Een essay over zwakbegaafde patiënten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk

Zorgen voor zwakbegaafde patiënten in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk, een puzzelstuk.

Inleiding

Binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk worden, soms onopgemerkt, patiënten met zwakbegaafdheid behandeld. Op het eerste gezicht ziet of merkt men niets bijzonders aan een patiënt met zwakbegaafdheid. Maar zodra de behandeling start, kan zowel de behandelaar als de patiënt vastlopen waardoor er een afwijkend beloop met een vertraagd herstel zou kunnen ontstaan (Douma et al., 2017). De onderstaande casus is hiervan een voorbeeld.

In het gezondheidscentrum Kloosterveen te Assen, wordt mevrouw Kost twee jaar behandeld door de psychosomatisch fysiotherapeut. Het betreft een 43-jarige vrouw met persisterende aspecifieke pijnklachten in de nek, schouders en lage rug. Ze was terechtgekomen bij de psychosomatisch fysiotherapeut via een collega manueeltherapeut, die met manipulaties en oefentherapie niet verder kwam. Volgens het competentieprofiel van de psychosomatisch fysiotherapeuten (Mulders, 2009) dient de psychosomatisch fysiotherapeut de complexe relatie tussen het fysiek functioneren en psychisch functioneren toetsbaar te maken. Haardoor kan de psychosomatisch fysiotherapeut zich onderscheiden van de algemene fysiotherapeut. De psychosomatisch fysiotherapeut dient zich te verdiepen in de psychologische en sociale factoren van zijn patiënten. Een patiënt met rugpijn is meer dan alleen een rug. Daarom wordt zowel het onderzoek als de behandeling ingezet op meerdere dimensies. De psychosomatisch fysiotherapeut gebruikt tijdens de anamnese hiervoor het acroniem SCEGS. Hiermee worden somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale dimensies uitgevraagd. Deze dimensies stammen af van het biopsychosociaal model (Engel, 1977). Door de pijnklachten werkte ze op therapeutische basis als winkelmedewerker bij een supermarkt. Met fitness was ze gestopt en een andere vrijetijdsbesteding had ze niet. Bij het uitvragen van haar hulpvraag kwam naar voren dat ze graag met minder pijn zou willen kunnen werken. Na enkele behandelingen valt op dat psychosociale stressoren een belangrijke belemmerende prognostische factor zijn. Wanneer mevrouw meer stress ervaart verergeren klachten, onderneemt ze minder activiteiten en krimpt haar sociale netwerk. Mevrouw Kost is een alleenstaande moeder van twee kinderen. In het verleden is zij fysiek en mentaal mishandeld door haar ex, de vader van haar kinderen. Haar dochter, een puber van veertien heeft obesitas en gedragsproblemen en haar zoon van tien is verstandelijke beperkt met IQ van 50. De opvoeding van de kinderen verloopt zeer moeizaam. Haar dochter heeft een oppositioneel opstandige gedragsstoornis. Ze is dwars, opstandig, scheldt, dreigt en is snel boos. Ook haar zoon kan agressief gedrag vertonen, wat zich uit in schelden, schoppen en gooien met spullen. Het is voor mevrouw zeer inspannend om affectief en adequaat te blijven reageren op de kinderen. Waardoor er geregeld discussies en ruzies zijn in huis. De kinderen zijn om de week een weekend bij hun vader. Daar worden andere huishoudelijke regels gehanteerd. De communicatie met haar ex over de opvoeding verloopt stroef. Waardoor erbij de kinderen verwarring over “de regels” blijft bestaan. Volgens het vector model van Safford et al. (2007), is deze casus complex, waarbij diverse gele en blauwe vlaggen multidisciplinair kunnen worden aangepakt. Dertig behandelingen verder wordt mevrouw teruggestuurd naar de huisarts deze stelde de diagnose SOLK omdat de lichamelijke klachten middels lichamelijk onderzoek, diverse foto’s en een bloedwaardentest onvoldoende verklaard konden worden. Naast de lichamelijke klachten had ze ook een dysthyme stoornis, waarvoor ze antidepressivum slikte en gesprekken had met een praktijkondersteuner. De medicatie slikt ze dagelijks maar met de gesprekken was ze na drie afspraken op eigen initiatief gestopt. Daarnaast ontving ze vanuit de wet maatschappelijke

 

ondersteuning (WMO) via de gemeente ondersteuning bij de opvoeding. En kreeg ze advies van Ambiq een orthopedagogisch behandelcentrum voor kinderen met een licht verstandelijke beperking. Het is voor de psychosomatisch fysiotherapeut verbazingwekkend om te merken hoe alle disciplines werken binnen hun eigen cirkel (zie figuur 1), handelen vanuit hun eigen visie en niemand contact zoekt met ”de andere hulpverlener”. Hierdoor blijft zowel de patiënt als de hulpverlener puzzelen met diverse zorgvragen en interventies die niet altijd direct op elkaar aansluiten. Deze observatie heeft geleid tot de volgende probleemstelling voor deze essay: Hulpverleners beschikken niet over de vaardigheden om zwakbegaafdheid tijdig te herkennen en de bijkomende problemen te begrijpen, waardoor er geen passende (multidisciplinaire) zorg tot stand kan komen en geen effectief behandelresultaat wordt bereikt. De consultaties in deze essay zijn gericht op de betrokken partijen (zie figuur 1) van de boven beschreven casus. Met als doel meer duidelijkheid te krijgen over de meerwaarde van een mogelijke samenwerking.

Voor de meeste complexe patiënten en in het bijzonder voor zwakbegaafde patiënten is een bredere, (multidisciplinaire) aanpak gewenst (Buntinx en Shalock, 2010). Maar met welke disciplines en hoe deze samenwerking er precies uit zou moeten zien is onduidelijk. De onduidelijkheid begint al bij de definiëring van het begrip zwakbegaafdheid (Wieland, et al. 2017, pp.3-4). Over de term zwakbegaafdheid bestaat vaak verwarring. Zwakbegaafd wordt vaak ten onrechte gebruikt voor mensen met een verstandelijke beperking. Zwakbegaafde mensen hebben een IQ tussen de 70 en 85. Echter heeft een verstandelijk beperkte een lager IQ dan een zwakbegaafde. Een ander woord voor zwakbegaafd is laagbegaafd. Deze mensen zitten op de grens van normaal begaafd en verstandelijk beperkt. En daarom wordt zwakbegaafdheid vaak over het hoofd gezien bij hulpverleners. Een verstandelijke beperking kan worden vastgesteld, wanneer iemand voldoet aan de criteria van de definitie verstandelijke beperking (verstandelijke ontwikkelingsstoornis), uit de DSM 5 (American Psychiatric Association, 2013). Maar volgens psychiater Wieland en Gz-psychologen van den Brink en Aldenkamp is zwakbegaafdheid geen stoornis, maar een kwetsbaarheid.

page4image1756128

Figuur 2: Normaalverdeling intelligentie (Wieland, 2016).

In figuur 2 is de verdeling in score te zien die wordt behaald op een gestandaardiseerde test om de intelligentie te meten. De mediane intelligentiequotiënt (IQ) is 100. Elke standaarddeviatie (SD) naar boven of naar beneden staat gelijk aan 15 IQ-punten. Normaal begaafd valt tussen de -1 en +1 SD, ofwel tussen de 85-115 punten. Zwakbegaafdheid wordt gedefinieerd als een IQ tussen de -1 en -2 SD. En verstandelijk beperkt wordt gedefinieerd als een IQ van -2 SD (Wieland, 2017, pp.7-8).

Recent onderzoek (Woittiez, Putman, Eggink, & Ras, 2014) voor het sociaal en cultureel planbureau schatte het aantal zwakbegaafde mensen in Nederland op ongeveer 2,2 miljoen. Dat is ruim 13% van de Nederlandse bevolking. Dat zou betekenen dat, wanneer de patiënten in de eerstelijns praktijk een weerspiegeling zou zijn van de bevolking, één op de acht patiënten zwakbegaafd is. In 2011 hadden 37.000 zwakbegaafden een zorgvraag (Neijmeijer, et al. 2010). Het aandeel van zwakbegaafden met een zorgvraag groeit per jaar 15 %. Dat komt niet doordat er meer mensen met een IQ tussen de 70 en 85 bij komen, maar ze ervaren wel sneller problemen vanwege de ontwikkelingen in de maatschappij (Ras et al. 2013).
Over de oorzaak van zwakbegaafdheid is nog veel onbekend. De beperking kan het gevolg zijn van genetische factoren en sociaaleconomische factoren. Uit de literatuur (Wieland et al. 2017) blijkt dat deze kwetsbare groep over het algemeen een grotere kans heeft op een psychische stoornis. Ook hebben ze een verhoogd risico op lichamelijke klachten, armoede, minder sociale steun en problemen met alledaagse activiteiten. Zwakbegaafde mensen ervaren niet alleen beperkingen in cognitieve vaardigheden, maar ook in adaptief functioneren en sociale zelfredzaamheid. Daarbij kan men denken aan het runnen van een huishouden en het invullen van vrijetijdsbesteding (Peltopuro et al. 2014).

Zoals al eerder in deze essay beschreven bekijkt de psychosomatisch fysiotherapeut de patiënt, vanuit een biopsychosociaal perspectief. En brengt niet alleen de biomedische factoren maar ook de psychosociale factoren in kaart. Uit deze casus bleek door toepassing van het Vector model (Safford et al. 2007) dat de casus complex is en de verschillende zorgdisciplines met een monodisciplinaire benadering weinig met elkaar communiceren. Met als gevolg dat de patiënt door de lichamelijke klachten en beperkingen in activiteiten, bleef vastlopen in de maatschappij.

Deze vicieuze cirkel werd doorbroken na een telefonisch overleg tussen de psychosomatisch fysiotherapeut en de orthopedagoog. Tijdens dit overleg ontstond de gedachte dat mevrouw Kost overvraagd zou kunnen worden in haar rol als alleenstaande moeder. En er bij haar sprake zou kunnen zijn van zwakbegaafdheid. Dit idee werd volgens de orthopedagoog ondersteund door haar pedagogisch onvermogen, beperkte sociale netwerk en haar wijze van communiceren.

De psychosomatische fysiotherapeut kwam naar aanleiding van dit gesprek tot de visie dat, wanneer er sprake zou zijn van zwakbegaafdheid, mevrouw Kost op monodisciplinair niveau onvoldoende kon worden geholpen. Om een antwoord te vinden op de vraag of ze zwakbegaafd was, had de psychosomatisch fysiotherapeut contact gezocht met divers instanties. Een eerste gesprek vond plaats met een beleidsspecialist van de Gemeente. Die verwees op haar beurt weer door naar stichting MEE en het buurtteam van Vaart Welzijn. Doordat de psychosomatisch fysiotherapeut een dag mee liep met een buurtteam kwam er veel informatie over zwakbegaafdheid boven tafel. Stichting MEE wees op de handreiking vroeg signalering van een licht verstandelijke beperking (LVB) / zwakbegaafdheid. Waarin staat beschreven dat de hulpverlener kan letten op specifieke signalen zoals; een vertraagde informatieverwerking van het werkgeheugen, een kleine woordenschat, een beperkt taalbegrip, hechtingsproblematiek en een gebrek aan zelfvertrouwen. Maar ook worden de meest gebruikte, handzame en valide meetinstrumenten besproken. Zoals de Strength and Diffulculties Questionnaire (SDQ) ofwel de Sterke Kanten en moeilijkheden: Vragenlijst voor Volwassenen (SDQ-Dut). Met deze korte screeningslijst kan de hulpverlener de psychische problematiek en vaardigheden bij volwassenen meten. Een ander waardevol instrument die erin staat beschreven is de Zelfredzaamheid Redzaamheid-Matrix (ZRM) waarmee het functioneren op belangrijke levensdomeinen wordt gescoord op zelfredzaamheid. De intelligentie testen die erin staan kunnen alleen worden uitgevoerd door een psycholoog of psychiater. Wat doet veronderstellen dat een definitieve diagnose alleen door de psychiater gesteld kan worden. Deze informatie droeg bij aan het beantwoorden van de vraag op welke wijze het herkennen en begrijpen van de zwakbegaafdheid door hulpverleners, waaronder de psychosomatisch fysiotherapeut, zou bijdragen aan het verbeteren van de samenwerking en daarmee ook de zorg voor zwakbegaafde patiënten.

Want door het ondervragen van experts (onderzoekers, hulpverleners, beleidsmakers en koepelorganisaties) werd duidelijk dat hulpverleners van zwakbegaafde hun aandacht vooral zouden moeten richten op het aanleren van gezondheidsvaardigheden. De hulpverleners dienen vanuit de positieve psychologie de aandacht te verplaatsen van hetgeen wat de patiënt niet kan naar wat hij of zij wel kan. Zo kwam uit onderzoek (Drost, 2013) een lijst met twaalf positieve kenmerken van zwakbegaafde waaronder, vriendelijk, altijd behulpzaam, enthousiast, eerlijk en bereid om hard te werken, die de hulpverlener kan benadrukken in zijn behandeling. Ook bleek het van belang de kennis van verschillende zorgprofessionals zoals de psycholoog, psychiater, orthopedagoog, huisarts, POH-GGZ, psychosomatisch fysiotherapeut te bundelen. Want iedere hulpverlener zou een belangrijke bijdragen kunnen leveren aan de behandelkwaliteit en effectiviteit. Mits, de interactie tussen de hulpverleners en de communicatie met de patiënt optimaal verloopt.

De hulpverleners zou dus gestimuleerd kunnen worden om samen te werken met elkaar maar oom met de buurtstichting en naaste familie wellicht door geld vanuit de gemeente.
Daarnaast zou men voorlichting en advies kunnen geven aan de werkgever. Met als doel de werkgever bewust te maken van het feit dat een zwakbegaafd persoon extra zorg en aandacht nodig heeft. Ook dit kost geld, maar levert op den duur meer op, namelijk een werknemer die in zijn kracht staat en een belangrijke sociale rol vervult.

Uiteindelijk werden er tussen de orthopedagoog en psychosomatisch fysiotherapeut afspraken gemaakt over de benaderingswijze van mevrouw Kost. Er werd vastgelegd dat beide hulpverleners mevrouw meer zouden stimuleren in haar kwaliteiten en afremmen in de hoge verwachtingen die ze van zichzelf had ten aanzien van de opvoeding. Cognities als; ‘ik moet het alleen doen’, werden uitgedaagd middels cognitieve gedragsmatige interventies.

Mevrouw leerde tijdens de behandeling dat ze bepaalde opvoedingstaken uit handen kon geven aan andere organisaties zoals aan de buurtstichting Vaart en Welzijn. Zo werd ook de buurtstichting meer betrokken bij het plan van aanpak. Het moge duidelijk zijn dat de investering van de psychosomatisch fysiotherapeut, in de samenwerking met andere hulpverleners tijd en geld had gekost. En tot de conclusie is gekomen dat het belang van multidisciplinaire samenwerking bij mensen met zwakbegaafdheid kritisch beschreven dient te worden in een observationeel cohortonderzoek. Waarbij ook de kosten en baten scherp kaart moeten worden gebracht. Zodat er financiering zou kunnen komen vanuit de gemeente en of de zorgverzekeraar.

Everybody is a genius
But if you judge a fish
By its ability to climb a tree It will live its whole life Believing that it is stupid

Albert Einstein

Referenties

Buntinx, W. E. H., & Schalock †, R. L. (2010). Models of Disability, Quality of Life, and Individualized Supports: Implications for Professional Practice in Intellectual Disability. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities, 7(4), 283-294.

De Vries, J.N., Willems, D.L., Isarin, J., Reinders, J.S. (2005). Samenspel van Factoren. Inventariserend onderzoek naar de ouderschapscompetenties van mensen met een verstandelijke handicap. Universiteit van Amsterdam. In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Douma, J., Hoekman, J., Merkus, E. (2017). Handreiking (vroeg)signalering van een licht verstandelijke beperking (LVB) en zwakbegaafdheid. Signaleren van achterstanden in de (kinderlijke) ontwikkeling en van factoren die het risico daarop vergroten. In opdracht van Landelijk Kenniscentrum LVB en Netwerk Gewoon Meedoen.

Engel, G. (1977). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science, Vol196, Issue: 4286 (April 8,1977), pp129-136.

Muders, N. B. (2009). Beroepscompetentieprofiel Psychosomatische Fysiotherapie NFP. Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek .

Neijmeijer, L., Moerdijk, L., Veneberg, G., Muusse, C. (2010). Licht verstandelijk gehandicapten in de ggz. Een verkennend onderzoek. Utrecht: Trimbos-instituut.

Peltopuro, M., Ahonen., T., Kaartinen, J., Seppälä, H., & Närhi, V. (2014). Borderline intellectual functioning: A systematic literature review. Journal of Intellectual and Development Disability.

Ras, M., Verbeek-Oudijk, D., Eggink, E. (2013). Lasten onder de loep. De kostengroei van de zorg voor verstandelijk gehandicapten ontrafeld. Sociaal en Cultureel planbureau (SCP).

Safford, M.M., Allison, J.J., Kiefe, C.I. (2007) Patient complexity: more than comorbidity. The vector model of complexity. Journal of General International Medicine.

Wieland, J., Aldenkamp, & Van den Brink, A. (2017). Behandeling van patiënten met een laag IQ in de GGZ. Beperkt begrepen. Houten, Nederland: Bhon Stafleu van Loghum.

Woittiez, I., Putman, L., Eggink, E., & Ras, M. (2014). Zorg beter begrepen. Verklaring voor de groeiende vraag naar zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. (Sociaal en Cultureel planbureau).